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以上仅略述梅毒的病征和症候,它们正是各个阶段临床梅毒学家所面临的挑战。
热心侦查:追溯诊断的精细艺术(1)
对于喜欢追根究底的人而言,没有其他疾病像梅毒那样,令人又爱又恨,因为梅毒擅长模仿许多其他状况,甚至解剖检查都看不出来。
——埃文·托马斯
“梅毒”这个词在19世纪是忌讳的。很少人会写出来,无论是在信函或印刷品中,甚至很少说起,只有可怜的患者才会向最亲密的朋友提起,而且都有一种默契,绝对不会再提起。要找可以信赖的医生,才能保守秘密。医生如果知道有传播疾病的风险,经常要面对道德的心理冲突。厄普顿·辛克莱(Upton Sinclair)小说《损害》(Damaged Goods)中的小镇医生,就面临这样的困境。一位感染初期梅毒的年轻人找这位医生诊治,还打算结婚。医生应该警告未来的新娘吗?他没有,结果新娘生下一位受感染的婴儿。医生再次面对严重冲突,因为这男人打算为这危险的婴儿雇用奶妈。
很少有人在传记中承认梅毒,而往往采取各种婉转的说法,以其他症状来代替,如麻痹性痴呆,有时候就以“瘫痪”取代末期梅毒。传记作家忽视梅毒对人的影响,通常是因为没有理由怀疑写作对象得过梅毒,或是文献档案无蛛丝马迹。有时顾及还活着的家属,因此故意隐瞒或是略而不提。有时发现与梅毒不相干。有些人以引用文章方式附带说明,或是在脚注中提到,最多另辟短文,好像梅毒不过是感冒一样,而非影响终生的重大事件。许多人认为,提到梅毒似乎太粗鲁无礼,作者不愿意指称一位伟大人物感染梅毒这种可耻的疾病,以免作品和梅毒连上关系,甚至只因为稍微提及梅毒,全部作品就要遭到诋毁玷污。
医学传记作家经常成为“伟大的模仿者”的牺牲品,只看到梅毒模仿的疾病。死后的诊断往往发现梅毒的明显线索,但因喜欢推翻前人结论,结果大家看着一大堆诊断书,搔破脑袋也没有结果,其实惟有梅毒是最适当的解释。专家认定某种疾病,就只专注于相关的病征和症候以寻找证据,却没有退一步看看尸体或其一生,以获取更完整的资料。如果有哪种疾病需要完整了解,才能作出推测和侦查,那就是梅毒。
哈钦森于1887年出版的《梅毒》一书(在绍丁以显微镜发现螺旋体之后,到1909年已修订改版数次),成为医界确认和治疗这种隐藏疾病的指导手册。哈钦森说明各种痛苦又难以理解的状况,其实与梅毒有关。他一生观察数千名患者,利用所收集的案例作研究。他觉得很幸运,能看到自己以“蓝色水银小药丸”治疗的年轻人也为人祖父。
对哈钦森而言,梅毒在诊断上有其困难:看起来像是其他疾病,发作时也与其他疾病相符合。“只要是叫得出名字的疾病,几乎没有不被梅毒模仿的,梅毒无法窜改的疾病少之又少。”'1'更令人困惑的是,无法以特殊的症状来证实梅毒:“梅毒没有独属的创伤或形式。”'2'他审视患者的病历,并且仔细观察临床症状,以确定诊断结果。
斯托克斯同意哈钦森的两个诊断挑战:梅毒有特殊的技能“可以模仿任何医学领域的每种疾病”'3',梅毒从来不会只有一个诊断线索。他呼吁梅毒侦探发挥福尔摩斯探案的精神,随时“注意身边的线索,就像猎人悄悄追踪危险的大型猎物”。'4'他认为要确认梅毒,主要的障碍在于医学专业人员对于这疾病的怀疑度太低,“因为梅毒诡计多端,善于伪装、欺骗、狠毒”。'5'这种疾病隐而不现,症状又很分散,医学侦探必须高度怀疑,像“雪貂一样地追踪线索”'6',并且提高警觉,在看似毫无瑕疵的表面下搜索病理学的过程。
医生如果怀疑有梅毒,通常必须依靠临床观察所获得的资料做诊断。如果初期的溃疡很小,而且发烧轻微,患者可能没有注意,或者需要鼓励才想得起来。梅毒专家最好一再审阅患者的病历,要知道患者想保守秘密的话,多年来已经知道如何说谎隐瞒。询问患者的家属,看看有没有异常甚至犯罪的迹象,因为这是患者在第三期梅毒阶段可能出现的行为。以听诊器听大动脉清晰变化的音调,这是梅毒患者患心脏病的警讯。如果疑似感染梅毒,看看有没有关节痛、肌肉痛、头痛、胃痛等绕着全身移转,有没有兴奋和沮丧、紧张、神经失调、显著的虑病症,有没有出现病情危险、发作或是长期住院。不过最重要的是,累积各种线索和征兆,建立梅毒的终生发展模式,这样才能确定是不是梅毒。
如果梅毒学家诊断活着的病人都如此困难,那么怎么可能对死亡已经一个世纪以上的人进行追溯性的诊断?有些案例已经很明确,但有些案例尚有可疑之处,要如何处理呢?传记作者比医生有某些优势,因为医生必须作困难的抉择,是否根据几次门诊就以有毒的水银治疗。传记作者以一生的观点来判断,包括死亡的状况和解剖,还有大量的文献资料,如日记、信函、朋友的日记和信件、医疗记录,再加上先前传记作家和诊断者所累积的作品和洞察。19世纪的人有记录每件事情(除了梅毒)的习惯,而且经常信件往返,也产生大量的档案。查询资料来源,必须翻阅成千上万的书籍和文章,再评估当时对这疾病了解多少,并且设想写作当时可能有什么因素造成偏见。
热心侦查:追溯诊断的精细艺术(2)
梅毒学家往往会用许多问题来询问疑似感染梅毒的患者。传记作家可以利用这些问题来挖掘文献档案的资料。首先要问的是,年轻时有没有感染的模式,有没有高风险的性行为,尤其是嫖妓;有没有承认得过梅毒,也许曾经小心翼翼地写信给朋友或亲密的家人;或是医生的诊断,即使是死后才揭露。在可能感染期间,有没有发高烧(斑疹伤寒、伤寒、疟疾),伴随着极度抑郁?有没有接受水银或砷(后来改以碘化钾)的治疗?本来很健康,突然终生被神秘痛苦的疾病所苦?出人意料地宣誓禁欲?闭门谢客?突然厌世,价值观改变,接受(或放弃)宗教?
其次要问的是,接下来几十年,此人是否为许多疾病缠身,不同部位轮流发作,疑似梅毒引起?有怪异不寻常的行为?在后期阶段,出现神经系统梅毒的警讯——个性改变,如浮夸、亢奋、盛怒、暴力或犯罪行为、极度沮丧?有没有激烈且神秘的疼痛、肠胃剧烈疼痛,或者步履不稳——这是脊髓痨的警讯?
此人被诊断出有麻痹性痴呆而住进精神病院?有心脏病迹象,可能是梅毒所引起的?解剖报告的资料是否有用呢?最后,“伟大的模仿者”模仿一种又一种的疾病,是否引起诊断上很大的迷惑?斯托克斯进行诊断观察,在病历下方留三寸的空白,写下他的评语。这位生物学的侦探保留了大量文件,里面有许多珍贵的数据。
研究疑似梅毒患者的传记,通常可以发现以下的模式:
1。保守秘密。虽然私底下跟朋友和医生说,但是终其一生不会公开承认得了梅毒。
2。诊断出有梅毒。第一本有关此人的医学传记,通常是由患者的医生所写,这位医生有长期观察未治疗梅毒病人的经验,根据此人心理和生理的状况,以及朋友和医生的叙述,认为此人染有梅毒。
3。忽略。后来的传记作者不再讨论梅毒,认为这问题太粗鲁或不相干,于是这问题遭搁置数十年。
4。错失。档案重新开放,掀起笔战。没有接受过如何辨认梅毒的专业医生,经常对梅毒怀有错误的观念,没有以终生的观点来分析各个线索,而相信医学界一致认为此人没有得过梅毒的结论。
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